Diareea

DEFINIȚIE În țările dezvoltate, greutatea normală a scaunului unui adult este sub 200 g/zi; apa fecală constituie 60-85% din greutate. Frecvența normală a scaunelor variază de la 3 /săptămână până la trei pe zi. Factorii care influențează greutatea scaunelor, consistența și frecvența, includ: conținutul în fibre al alimentației, sexul (greutatea medie zilnică a scaunului la femei este mai mică decât la bărbați), medicamentele ingerate și posibil exercițiile și stresul. Diareea se definește formal ca o creștere a greutății zilnice a scaunului peste 200 g. Tipic, pacientul poate descrie și o creștere anormală a fluidității și frecvenței scaunelor.

DIAREEA ACUTĂ

Cele mai frecvente cauze de diaree acută sunt agenții infecțioși (vezi tabelul). Diareea acută poate fi provocată și de medicamente sau toxine ingerate, administrare de chimioterapice, reluarea alimentației enterale după un post prelungit, după blocarea fecalelor (diaree de revărsare) sau în situații particulare, ca de exemplu, cursă de maraton. În plus, diareea acută poate reprezenta debutul unei boli diareice cronice.

Diareea infecțioasă

În lume, diareea acută infecțioasă este responsabilă pentru mai mult de 5-8 milioane de decese în fiecare an la copii sub 5 ani, în special în țările în curs de dezvoltare unde diareea acută infecțioasă este o cauză majoră de malnutriție protein-calorică și deshidratare. Factorii favorizanți cuprind canalizarea și aprovizionarea cu apă defectuoase, lipsa refrigerării, suprapopularea și lipsa igienei personale, sărăcia, lipsa de acces la serviciile de sănătate și lipsa de educație.

Pacienții cu diaree acută infecțioasă se prezintă de obicei cu greață, vărsături, dureri abdominale, febră și diaree, care poate fi apoasă, malabsorbtivă sau cu sânge, în funcție de agentul patogen specific (vezi tabelul). Pacienții ce au ingerat toxine sau cei cu infecție toxigenă au de obicei greață și vărsături ca simptome principale, dar rareori febră înaltă.

TRATAMENT

Tratamentul general și nespecific al diareilor acute infecțioase cuprinde repausul și înlocuirea lichidiană. Deoarece moartea în cele mai multe cazuri de diaree acută se produce prin deshidratare, o atenție deosebită trebuie acordată corectării deficitelor hidroelectrolitice. Terapia lichidiană intravenoasă poate fi necesară la indivizii grav deshidratați, în special

copii și vârstnici. Soluțiile electrolitice zaharate administrate per os, utilizate în tratamentul pacienților cu holeră, pot fi de asemenea avute în vedere la pacienții cu diaree acută datorată altor bacterii producătoare de enterotoxină.

Antibioterapia în diareile bacteriene este controversată și în general nu este necesară la pacienți cu boală ușoară sau pe cale de vindecare, dar trebuie luată în considerare la pacienții cu shigeloză, diareea călătorului, enterocolita pseudomembranoasă, holeră și boli parazitare. Indiferent de cauza diareei infecțioase, pacienții trebuie tratați dacă sunt imunocompromiși, au o boală malignă, au o valvă cardiacă anormală sau proteze vasculare sau ortopedice, au anemie hemolitică, sunt foarte tineri sau foarte bătrâni. Medicamentele anticolinergice și opiaceele trebuie în general evitate în tratamentul diareei când un microorganism enteroinvaziv este suspectat, din cauzariscului de a prelungi colonizarea sau de a produce un ileus. Totuși, loperamida și subsalicilatul de bismut și-au dovedit eficiența pentru pacienții cu diareea călătorului, care nu prezintă nici febră înaltă, nici sânge sau puroi în scaun.

DIAREEA CRONICĂ

Diareea care persistă săptămânisau luni, fie constantă, fie intermitentă, necesită investigare. Deși în majoritatea cazurilor, cauza se va dovedi a fi sindrom de colon iritabil, diareea poate fi o manifestare a unei boli subiacente grave și trebuie întreprinsă o căutare atentă a unei boli organice. Diareea cronică poate fi clasificată fiziopatologic în diaree inflamatorie, diaree osmotică (de malabsorbție), diaree secretorie, diaree datorată tulburărilor de motilitate intestinală și diaree artificială (vezi tabelul).

Diareea inflamatorie

Diareile inflamatorii se caracterizează în general prin prezența febrei, sensibilității abdominale și sângelui sau leucocitelor în scaun, cu leziuni inflamatorii pe biopsia de mucoasă intestinală. În unele cazuri, hipoalbuminemia, hipoglobulinemia și enteropatia cu pierdere de protein pot fi prezente. Pe lângă inflamație, mecanismul diareei poate include malabsorbție sau secreție intestinală crescută.

Diareea inflamatorie se întâlnește la pacienți cu enterocolită cronică de iradiere ca urmare a iradierii pelviene pentru boli maligne ale tractului urogenital feminin sau masculin – prostata.

Diareea osmotică

Diareea osmotic apare când o substanță dizolvată ingerată oral nu este absorbită complet în intestinul subțire și de aceea exercită o forță osmotic care antrenează lichidul în lumenul intestinal. Volumul crescut al lichidului luminal depășește capacitatea de reabsorbție a colonului. Solvitul neabsorbit poate fi o substanță nutritive sau un medicament maldigerat sau malabsorbit. Simptomele clinice sunt de obicei recunoscute datorită malabsorbției lipidelor (steatoree) sau carbohidraților.

Diareea secretorie

Diareea secretorie este caracterizată printr-un volum mare de materii fecale evacuate, produse de transportul anormal de lichide și electroliți ce nu este legat în mod necesar de ingestia alimentelor. De aceea, diareea persistă de obicei prin post. Termenul de diaree apoasă (hidrică) este deseori utilizat sinonim cu diareea secretorie. Deoarece nu există o substanță dizolvată malabsorbită, osmolalitatea fecalelor în diareea secretorie poate fi datorată constituenților ionici normali fără hiatus osmotic fecal.

Diareea artificială

Diareea artificială este autoindusă de pacient și poate rezulta din infecția intestinală, adaosul de apă sau urină la scaun sau automedicație cu laxative.

TRATAMENT

Psylium și alți agenți hidrofili absorb apa și astfel măresc consistența scaunului. Cei mai mulți din ceilalți agenți antidiareici disponibili acționează prin modificarea motilității intestinale; unii pot de asemenea avea slabe activități proabsorbtive sau antisecretorii.

Opiaceele antidiareice ca difenoxilatul și loperamida pot fi utile în diareea secretorie de gravitate mică sau medie. Totuși, astfel de agenți antimotilitate pot fi contraindicați în diareea datorată agenților infecțioși, deoarece staza poate mări invazia tisulară de către microorganisme sau întârzia clearance-ul lor din intestin. La pacienții cu boală intestinală inflamatorie gravă, astfel de medicamente pot contribui la dezvoltarea megacolonului toxic și sunt contraindicate.

Octreotidul, un analog sintetic cu acțiune lungă al somatostatinei are un efect antisecretor semnificativ în sindromul carcinoid și în alte tumori neuroendocrine datorită inhibiției specifice a secreției hormonale; poate aduce unele beneficii și în sindromul de intestin scurt.

Clonidina, un agonist alfa2-adrenergic, poate fi utilizată în diareea de sevraj la opiacee și în diareea diabetică.

Inhibitorii ATP-azei H+, K+, ca omeprazolul și lansoprazolul și antagoniștii receptorilor H2 sunt utili în diareea ce rezultă din hipersecreția gastrică din sindromul Zollinger-Ellison. Alte medicamente ce pot avea unele beneficii în tratamentul diareelor secretorii din tumorile endocrine sau diareelor secretorii neexplicate cuprind fenotiazinele și blocanții canalelor de calciu.

Indometacinul, un inhibitor al sintezei și secreției de prostaglandine, poate aduce beneficii în diareea carcinomului medular al tiroidei și adenoamele viloase. O combinație de antagoniști ai receptorilor H1 și H2 poate fi utilă în tratamentul diareei din mastocitoza sistemică.

Colestiramina este medicamentul de elecție în diareea provocată de malabsorbția ileală a sărurilor biliare.